Ревматоидный артрит – симптомы, причины, диагностика и лечение

Ревматоидный артрит – системное поражение соединительной ткани с вовлечением в патологический процесс мелких суставов, характеризующееся эрозивно-деструктивными в них изменениями. Является одной из форм артрита.

Точную причину выявить ученым по состоянию на 2019 год установить не удалось, однако в заболевании отслеживается сложный аутоиммунный процесс, который, собственно, и лежит в основе болезни. Из патогенных факторов, которые чаще всего становятся толчком к развитию ревматоидного артрита выделяют последствия инфекционных болезней, почечная недостаточность, нарушение гормонального фона, тяжелый физический труд, эмоциональное перенапряжение и другие.

Одной из отличительных черт болезни является высокая инвалидность населения, вплоть до 70% всех заболевших.

Наименование болезни «ревматоидный артрит» (англ. rheumatoid arthritis), далее по тексту «РА» произошло от древнегреческого слова «ῥεῦμα» (течение), суффикса «-оидный» (подобный), слова «ἄρθρον» (сустав) и суффикса «-itis» (воспаление).

Впервые о данном заболевании узнали при обследовании остатков скелетов индейских племен штата Тенесси (США). Первое же описание ревматоидного артрита выполнено О.Ж.Ландре-Бове в 1800 г., обозначив его термином — первичная астеническая подагра. Современное имя болезнь получила уже в 1859 году, когда ее опубликовал А.Б.Гарро в работе, под названием – «Трактат о природе и лечении подагры и ревматической подагры».

Суть лечения ревматоидного артрита сводится к купированию болевого синдрома, торможения воспалительно-деструктивного процесса и восстановления последствия болезни, т.е. для нормализации состояния и функционирования суставов и других тканей.

Эпидемиология

РА широко распространен по всему миру, в пределах 0,5-2% всего населения Земли. Также отмечается данная болезнь примерно у 5% людей преклонного возраста.
В среднем, под прицел болезни попадают люди, возрастом 40-50 лет. Женщина болеют чаще, раза в три, нежели мужчины.

Смертность от осложнений по состоянию на 2010 год составила около 49 000 (на весь мир).

Согласно данным BL.Richards, SL.Whittle и R.Buchbinder, заболевание ревматоидный артрит сокращает длительность жизни примерно на 3-10 лет.

МКБ

МКБ-10: M05, M06, М08.0
МКБ-9: 714

Симптомы ревматоидного артрита

Развитие болезни обычно берет свое начало в мелких суставах – на пальцах рук и ног, запястьях. Характерным признаком является симметричность патологического процесса – заболел палец на левой руке, далее заболевает тот же палец на правой. Сам процесс поражения происходит медленно и может развиваться в течение многих лет.

Первые признаки болезни

• Появление отечности синовиальных сумок, что приводит к появлению суставной боли;
• Местное повышение в зоне поражения температуры тела;
• Снаружи, вокруг воспаленного сустава появляется припухлость.

Первые признаки фактически характеризуют первую стадию развития ревматоидного артрита.

Основные симптомы

Основным признаком болезни примерно у 65% пациентов является полиартрит, у других людей это моно- или олигоартриты.

В пораженных суставах отмечаются следующие изменения:

• Отечность и припухлость вокруг места поражения;
• Болевой синдром, который по мере развития болезни усиливается;
• Постепенная деформация вовлеченных в болезнь суставов, а также нарушение их двигательной функции (скованность в движении);
• Суставной синдром – проявляется в виде скованности движения во время ночного отдыха, во второй половине, а также после пробуждения, в течение минут 20-30. Длительность скованности зависит от стадии болезни и активности патологического процесса — чем сильнее болезнь прогрессирует, тем дольше время скованности. После лечения у многих пациентов наблюдаются остаточные явления суставного синдрома;
• Синовиты;
• Слабость, повышенная усталость, астеновегетативный синдром;
• Диагностика показывает повышение в крови скорости оседания эритроцитов (СОЭ), уровня лейкоцитов и С-реактивного белка (СРБ).

Дополнительные симптомы

• Повышенная температура тела, до 39 °С и больше, озноб;
• Болевые ощущения при длительном нахождении в сидячем положении;
• Боль в мышцах;
• Снижение аппетита, снижение веса;
• Повышенная потливость, при этом могут проявиться нарушения со стороны слюнных или слезных желез, сопровождающиеся недостаточной выработкой слюны и слез.
• Снижение уровня гемоглобина в крови (анемия);
• Синдром Фелти.

Осложнения

Основными осложнениями ревматоидного артрита являются:

• Необратимая деформация суставов;
• Почечная недостаточность;
• Нарушения функционирования сердечной мышцы;
• Увеличение размеров селезенки (спленомегалия).

РА также нередко сопровождается следующими болезнями и патологическими состояниями:

• Со стороны опорно-двигательного аппарата – ревматизм, остеоартроз;
• Со стороны сердечно-сосудистой и кровеносной системы – васкулиты, атеросклероз, перикардит, анемия, нейтропения, тромбоцитоз;
• Со стороны нервной системы – нейропатии, цервикальный миелит, невриты;
• Со стороны мочевыделительной системы – нефрит, амилоидоз, НПВП-нефропатия;
• Со стороны дыхательной системы – плеврит, интерстициальные заболевания;
• Со стороны кожи – васкулиты, ревматоидные узелки, сетчатое ливедо, утолщения и гипотрофии;
• Со стороны органов зрения – склериты, кератоконъюнктивит, кератопатия.

Причины

Все причины ревматоидного артрита до конца не выяснены. Однако, согласно некоторым диагностическим данным, например – увеличение СОЭ и количества лейкоцитов выделают следующие этиологические факторы:

1. Инфицирование организма, прежде всего, вирусной инфекцией — вирус гепатита В (HBV), вирусы кори, простого герпеса, паротита, Эпштейна-Барр, РСВ, Т-лимфотропный, опоясывающего лишая, цитомегаловирус и другие.

2. Генетическая предрасположенность к аутоиммунным реакциям. Так, наиболее часто ревматоидный артрит выявляется у лиц с определенным антигеном класса MHC II – HLA-DR1, DR4.

3. Неблагоприятные условия, в которые попадает организм, которые в свою очередь становятся спусковым крючком к развитию болезни – переохлаждение организма, отравление, стрессы, гиперинсоляция, гормональные нарушения, прием мутагенных лекарственных препаратов, курение.

Классификация

Классификация ревматоидного артрита производится следующим образом:

В зависимости от стадии болезни:

• Очень ранняя стадия – до 6 месяцев;
• Ранняя – от 6 до 12 месяцев;
• Развернутая – 1 год и более;
• Поздняя – 2 года и более.

Диагностика

Диагностика ревматоидного артрита включает в себя:

• Анамнез, осмотр пациента;
• Общий и биохимический анализы крови, при которых выявляют ревматоидный фактор, СОЭ, уровень лейкоцитов, тромбоцитов, С-реактивный белок, а также наличие АЦЦП, anti-CCP (антитела к цитруллин-содержащему циклическому пептиду);
• Денситометрия позвоночного столба и бедренной кости;
• Рентгенография (рентген);
• Компьютерная томография (КТ);
• УЗИ пораженного участка.

Лечение

Лечение ревматоидного артрита включает в себя:

1. Медикаментозную терапию;
2. Физиотерапевтическое лечение;
3. Диету;
4. Хирургическое лечение.

Конечно, без тщательной диагностики лечение не назначается, т.к. присутствует достаточно широкий спектр этиологии болезни.

1. Медикаментозное лечение РА

Прежде всего, применение лекарственных препаратов при РА направлено на минимизацию симптоматики болезни, т.к. болевой синдром и скованность движений во многих случаях делает человека нетрудоспособным.

В качестве симптоматического лечения ревматоидного артрита применяют следующие группы препаратов:

1.1. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – характеризуются высокой противовоспалительной активностью, из-за чего эти лекарства уменьшают болевой синдром, а также нормализуют состояние и функционирование поврежденных тканей. Действие НПВП основано на угнетении активности ключевого фермента, играющего важную роль в метаболизме арахидоновой кислоты – циклооксигеназы (ЦОГ). А в связи с тем, что две изоформы ЦОГ (ЦОГ-1 и ЦОГ-2) участвуют в регулировании синтеза простагландинов, которые берут непосредственное участие в воспалительном процессе, а также повышают чувствительность организма к боли, их блокирование снимает воспаление и уменьшает боль.

Тут также важно отметить, что некоторые НПВП направлены на блокирование ЦОГ-1, из-за чего у человека могут быть такие побочные эффекты, как – нефропатия, эрозия или язва желудка, энцефалопатия, повышенная нагрузка на печень. Поэтому, рекомендуется применять нестероидные противовоспалительные препараты, направленные на угнетение ЦОГ-2, или т.н. – коксибы. Они имеют минимальные побочные эффекты на фоне высокой противовоспалительной и обезболивающей активности.

Из таких НПВП можно выделить – «Мелоксикам», «Нимесил», «Целекоксиб», «Эторикоксиб».

Стандартные суточные дозировки:

• «Мелоксикам» — 15 мг/сутки в начале лечения, после в качестве поддержания применяют 7,5 мг/сутки;
• «Целекоксиб» — по 100-200 мг 2 раза в сутки;
• Нимесулиды – по 100 мг 2 раза в сутки;

При массе тела ниже 50 кг дозировки назначаются минимальные.

Внешне воспаленные участки также можно обрабатывать и прочими НПВП. Для этого используются такие средства, как – «Диклофенак», «Вольтарен», «Дикломакс», «Ортофен», «Румафен».

1.2. Глюкокортикостероиды (ГКС)

Глюкокортикостероиды (ГКС) – группа гормональных препаратов, применяемых при высокой активности воспалительного процесса. Применяются как локально, так и системно, в зависимости от выраженности РА. В последнее время широкую распространенность получила так называемая «Пульс-терапия», когда применяются высокие дозы ГКС в сочетании с солями золота, сульфасалазином, аминохинолиновыми производными, селективными иммунодепрессантами («Циклоспорин»), что приводит к повышению активности этих средств. ГК также применяются для усиления противовоспалительной активности НПВП, когда последние не приводят к необходимому результату.

Наиболее часто применяемыми ГК при РА являются – бетаметазон «Дипроспан».

1.3. Базисные противоревматические препараты

Базисные противоревматические препараты (Болезнь-модифицирующие антиревматические препараты, БМАРП) – основная группа лекарств лечения РА, которую в последнее время многие врачи стараются назначать сразу же после установки диагноза «ревматоидный артрит». Такой агрессивный метод терапии способствует коррекции течения болезни в необходимом русле и минимизации появления различных осложнений. Лекарства из группы БМАРП обладают противовоспалительной, тормозящей развитие и прогрессирование РА, предотвращать деструктивные процессы в костях и суставах, а также снимать другие специфические симптомы болезни. Однако, БМАРП полностью не исключают необходимость применения НПВП и ГКС. В случае отсутствия эффективности применения конкретного базисного препарата в течение 1,5-3х месяцев, его нужно заменить, а также комбинировать с минимальными дозами гормональных лекарств (ГКС). В целом, длительность курса лечения данными группы препаратами может достигать нескольких месяцев, и даже много лет. При тяжелом течении РА допускается применять 2-3 базисных препарата с различной активностью одновременно. Однако, следует учесть, что при одновременном их применении повышается риск вторичных осложнений, в виде – повышенной уязвимости организма перед инфекцией, развитие опухолей, ослабление функции печени и другие.

Базисные противоревматические препараты делятся на несколько групп:

• Иммуносупрессивные препараты – «Азатиоприн», «Инфликсимаб», «Левамизол», «Метотрексат», «Циклоспорин»;
• Ингибиторы матриксных металлопротеиназ – «Доксициклин», «Миноциклин»;
• Препараты золота – «Ауротиоглюкоза», «Ауротиопрол», «Ауротиосульфат натрия», «Миокризин»;
• Производные 4-аминохинолина – «Гидроксихлорохин», «Хлорохин»;
• Производные 5-аминосалициловой кислоты – «Месалазин», «Сульфасалазин»;
• D-Пеницилламин — «Купренил».

Препараты БМАРП также могут применятся при таких заболеваниях, как – псориаз, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, хронический гепатит, аутоиммунный гломерулонефрит и другие болезни аутоиммунной этиологии.

1.4. Биологические средства

Биологические средства – применяются в случае устойчивости ревматоидного артрита к применению базисных препаратов. Подобная устойчивость замечена при сверхсекреции синовиальными мембранами глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы – фермента, разрушающего в клеточной мембране дисульфидные связи. Это приводит к вытоку из клеточных лизосом протеолитических ферментов, вызывающих повреждения находящимся рядом хрящам и костям. Ответной реакцией организма на выток лизосом является выработка цитокинов – фактора некроза опухоли (ФНО) и других. Дальше, цитокины усугубляют воспалительно-деструктивные процессы в метах поражения, вплоть до инвалидизации пациента. Для препятствия подобных процессов применяются биологические средства.

Биологические средства при РА делятся на несколько групп препаратов:

1.4.1. Антицитокиновые препараты – выполняют роль блокаторов цитокинов, хемокинов, а также их рецепторов. В зависимости от конкретной цели подразделяются на:

• Ингибиторы ФНО – «Адалимумаб», «Голимумаб», «Инфликсимаб», «Этанерцепт»;
• Моноклональные антитела к интерлейкину-1 – «Анакинра»;
• Моноклональные антитела к интерлейкину-6 – «Тоцилизумаб»;
• Моноклональные антитела к интерлейкину-12, 23 – «Устекинумаб».

1.4.2. Антилимфоцитарные препараты – способствуют угнетению выработки организмом клеток иммунитета в ответ на инородное тело или воспалительный процесс. Эти препараты способствуют уменьшению воспалительного процесса в зоне поражения. Среди препаратов выделяют:

• Гибридные белки, которые блокируют активацию Т-лимфоцитов (CTLA-4 + Fc-IgG1) – «Абатацепт»;
• Моноклональные антитела по отношению к мембранным рецепторам CD20, участвующих в выработке антител B-лимфоцитов – «Ритуксимаб».

1.5. Антибактериальная терапия

В случае наличия или подозрения на наличие в организме бактериальной инфекции, назначается антибактериальный препарат широкого спектра действия. Далее, после получения данных диагностики, если антибиотик первого выбора не привел к необходимому результату, назначается другой антибактериальный препарат, однако более целенаправленный.

2. Физиотерапевтическое лечение

В связи с тем, что РА имеет иммунную природу болезни, для его лечения в качестве вспомогательных средств активно используют физиотерапевтические процедуры.

Наибольшей результативностью при ревматоидном артрите могут похвастаться – плазмаферез, фонофорез гидрокортизона, электрофорез нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), а также аппликации на основе «Димексид».

Другой неотъемлемой частью лечения РА является выполнение специальных лечебных упражнений (ЛФК), которые способствуют предотвращению быстрого прогрессирования скованности суставов, не давая им «закостенеть». Другим полезным благотворным действием ЛФК есть предотвращение атрофии мышечных тканей, которые, как мы помним, играют ключевую роль двигательной функции опорно-двигательного аппарата.

3. Диета

Диета при ревматоидном артрите направлена на поддержании в организме кальция (Ca) и других витаминов с минералами, участвующих в формировании костей. Главная цель диетического меню – предотвращение развития остеопороза, т.е. состояния, при котором увеличивается пористость костей, делая их более уязвимыми перед деформацией и переломами.

Если говорить об усвояемости кальция, то лучше всего это происходит при одновременном его приеме с магнием (Mg) – 1 Ca : 0,7 Mg, фосфором (Р) — 1 Ca : 1,5 Р и витамином D. Нельзя не сказать, что питье жирного молока наоборот способствует выведению из организма кальция!

Продукты, в которых содержится больше всего кальция (мг на 100 г) – мак (1450 мг), молоко сухое обезжиренное (1155), сыры твердые (700-1000), кунжут (840), брынза (530), чай (495), сардины в масле (420), шиповник (260), петрушка (245).

В пище отдавайте предпочтение и другим продуктам растительного происхождения, чтобы организм был всегда насыщен витаминами и микро- макроэлементами.

Что нельзя есть при ревматоидном артрите – жирное, соленое, сахар.

4. Хирургическое лечение (операция)

Хирургическое лечение применяется в крайних случаях:

• при стойком прогрессирующем развитии синовита, т.е. когда синовиальная сумка в суставе неуклонно наполняется жидкостью, а консервативное лечение не помогает. В таком случае проводят пункцию.
• при длительном течении моно- и олигоартрита допускается проведение синовэктомии, бурсэктомии;
• при деформации суставов может потребоваться операция по их реконструкции.

Лечение ревматоидного артрита народными средствами

Втирания. Благотворно воздействует на воспаленные суставы втирания одного из следующих растительных продуктов – мята, живица из сосны, масло зверобоя.

Примочки, компрессы. Для этих целей можно использовать лист капусты, солевой раствор, отвар из травы клюквы, свежеотжатый сок или отвар из чертополоха.

Ванны. Хорошо зарекомендовали себя ванны из свежих 1-2 кг овсяной соломы или отвара зеленеющего молодого овса, отвар травы клюквы.

Грязи. Лечебные грязи содержат в себя много полезных веществ, минералов. Суть лечения заключается в обмазывании воспаленного участка грязью определенной температуры на 10-30 минут. Наиболее полезными считаются следующие виды грязи – сапропелевые, иловые, торфяные, глинистые илы. Конечно, использовать лучше не грязь из обычного болота с кучей мусора, как это, к сожалению, часто бывает в странах бывшего СССР, а те, которые присутствуют в чистых озерах, морях.

Алоэ и мед. Сделайте смесь в пропорции 2 части сока алоэ, 1 часть натурального мёда и 3 части водки. Применяйте данное средство в качестве компрессов.

Грецкий орех. Залейте 2 ст. ложки зеленых корок ореха грецкого 250 мл кипятка, накройте чашку крышкой и дайте настояться средству 30 минут. Полученным настоем смазывайте воспаленные суставы.

Лавр. 5 г листьев лавра благородного залейте 400 мл холодной, но кипяченной водой, поставьте средство на огонь и доведите до кипения. Прокипятите лавровые листочки еще минут 5 на медленном огне, после отставьте для остывания и настаивания. Полученный отвар выпить в теплом виде за один раз, перед сном, в течение 3х дней, после делается 10-дневный перерыв и курс повторяют. В случае появления боли при мочеиспускании увеличьте на 150-250 мл воды для приготовления средства. Отвар из лаврового листа также применяется для лечения артрита, ревматизма и подагры.

Примула. 1 ч. ложку сухого порошка из листьев примулы залейте 150 мл кипятка, накройте емкость крышкой и дайте средству настояться около 30 минут, процедите. Выпить средство нужно в теплом виде с добавлением щепотки поваренной соли. Народные средства на основе примулы обладают обезболивающей и противовоспалительной активностью, что дает возможность использовать их при различных воспалительных заболеваниях опорно-двигательного аппарата.

Фиалка. Залейте 2 ст. ложки фиалки трехцветной 500 мл кипятка, накройте крышкой и отставьте для настаивания часа на 2. Принимать настой нужно по 125 мл 4 раза в день, за 30 минут до приема пищи. Детям доза уменьшается в 2 раза.

Пижма. Залейте 5 г цветков пижмы 250 мл кипятка, после поставьте средство на огонь, доведите до кипения и проварите на медленном огне еще около 1 минуты. Отставьте средство для остывания и настаивания под крышкой 30-40 минут, процедите и выпейте в течение дня, за 4-5 приемов, за час до еды или через час после приема пищи. Из данного отвара можно делать и компрессы. Помогает в лечении суставных болей, обусловленных ревматизмом, головных болей и артритов.

Профилактика

Профилактика ревматоидного артрита включает в себя:

• Своевременное обращение к врачу при различных болезнях, особенно инфекционной этиологии;
• Укрепление организма путем его закаливания;
• Ведение активного образа жизни, больше двигаться, заниматься спортом, плавать;
• Следить за своим питанием – больше кушать продуктов растительного происхождения, которые богаты на витамины и минералы;
• Избегайте переохлаждения организма;
• Соблюдайте правила личной гигиены;
• Научитесь отдыхать от работы, высыпайтесь, минимизируйте эмоциональное напряжение.
• Откажитесь от вредных привычек – курения и чрезмерного употребления алкоголя;
• Следите за тем, чтобы у Вас всегда было свободным кровообращение – носите удобную одежду, обувь, меньше сидите на корточках, а во время работы в сидячем положении делайте каждые 40-45 минут перерыв, при это пройдитесь, сделайте небольшую разминку.

Здоровья Вам, мира и добра!

Врач, к которому можно обратится

• Ревматолог

Видео

https://youtu.be/tvDIXtifqzg

Обсудить артрит и его формы на форуме…